	「지역아동센터 어린이 통학차량 개조지원 사업」신청서

신청기관	기관명			대표자
	연락처			E-mail
사업기간	2021년 4월 ~ 5월
차량종류				차량연식
차대번호				차량번호
차량지원 여부		①기관 자체 구매( ) ②타기관 지원( ) / 지원기관명 ※ 타기관에서 지원받은 차량의 경우 지원기관 함께 기재 예시) ②타기관 지원(√) / 사회복지공동모금회
개조신청 항목		구조 장치	예시) 황색도색, 보조발판, 표시등, 후방카메라, 선팅제거 등 ※ 본 사업은 DGB대구은행의 후원으로 진행됨에 따라 DGB대구은행 로고 랩핑 (1개)이 기본으로 적용됨
신청금액		총 액	원 ※ 최종 지원금액과 상이할 수 있음
사업 담당	성명			직위
	연락처			E-mail

※ 사회복지공동모금회 「복권기금 어린이 통학차량 안전강화 지원사업」과 중복 지원 불가

본 기관은 신청서에 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위일 경우 선정 취소 및 환수 조치가 이

루어질 수 있음에 동의하였으며, 위와 같이 본 사업에 신청합니다.

2021년      월      일

신 청 자		(서명)

세이브더칠드런 동부지부 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

세이브더칠드런 동부지부는 「지역아동센터 어린이 통학차량 개조지원 사업」과 관련하여 아래와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의를 얻고자 합니다. 귀하의 개인정보는 「개인정보 보호법」에서 정하는 바에 따라 관리되며, 해당 수집·이용·제공 목적 외 다른 어떠한 목적으로도 사용하지 않습니다.

① 개인정보 수집·이용 목적

수집·이용 목적	본 사업 신청에 따른 본인 확인, 기관 정보 확인, 선정 심사, 사업 관리 및 사후 관리
수집·이용 항목	이름, 연락처(전화/휴대전화), 이메일, 주소, 차량 정보, 사진 등에 포함된 개인 식별 정보
보유 및 이용 기간	귀하의 동의 철회 및 삭제 요청 등이 없다면 동의일로부터 1년까지 보관되며, 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기됩니다.

▶ 상기 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우 선정·지원이 제한될 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? *필수항목 동의(     ) 미동의(     )

② 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 및 이용 기간
DGB대구은행, 차량 개조 업체	본 사업 실행·지원, 사업 내용 및 결과 공유	이름, 연락처(전화 /휴대전화), 이메일, 주소, 차량 정보, 사진 등에 포함된 개인 식별 정보	동의일로부터 1년 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기

▶ 상기 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우 선정·지원이 제한될 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? *필수항목 동의(     ) 미동의(     )

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2021년      월      일

신 청 자		(서명)

세이브더칠드런 동부지부 귀하

붙임) 어린이 통학차량 사진

정면	후면
우측	좌즉